Si studiano sempre nuove strade per migliorare l’aderenza alla terapia farmacologica, in particolare per quanto riguarda le patologie croniche. A raccomandare grande attenzione a questo aspetto, anche in considerazione delle possibili risultanze economiche e cliniche di una limitata compliance alle cure è Giuliano Lo Pinto, responsabile della Medicina Interna dell’Ospedale Galliera di Genova: "Occorre chiarire bene al malato, e magari anche a chi lo assiste se la persona è molto anziana e non del tutto autosufficiente, quali siano i medicinali che vanno assunti per la fase di attacco della cura (quindi, per un periodo limitato) e quali, invece, debbano essere assunti cronicamente (quindi per tempi molto lunghi). Infine, non bisogna dimenticare che il malato va rivisto regolarmente, anche per verificare se le cure che sta seguendo siano sempre necessarie".

Oltre a pesare sulle casse della Sanità, la cattiva abitudine di non prendere le medicine si riflette anche sulla salute dei malati, assumendo una dimensione davvero allarmante. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità fino al cinquanta per cento dei pazienti non assume correttamente i farmaci loro prescritti per malattie croniche. Per i trattamenti a lungo termine, l’aderenza alle prescrizioni inizia a diminuire già dopo i primi dieci giorni. In Europa la mancata compliance porta ad un costo di 1,25 miliardi di euro l’anno, con più di 200.000 morti premature, che potrebbero essere cioè ritardate semplicemente seguendo le indicazioni delle ricette.

A questo proposito, ci sembra giusto e doveroso, segnalare un interessantissimo progetto, presentato al 5° Convegno Nazionale di Assocounseling dal Dott. Fabrizio Muscas, Presidente di Medicoop di Sesto Fiorentino.

L’utilità del Counseling nell’ambulatorio del Medico di Medicina Generale

I sistemi sanitari pubblici, nel loro sforzo di razionalizzazione imposto negli ultimi anni dai problemi economici che si sono presentati , hanno preso in considerazione l’importanza della gestione appropriata dei percorsi assistenziali che i pazienti devono affrontare quando si presentano loro problemi legati alla salute.

I percorsi stessi poi, sempre a causa della carenza di risorse, ma anche della necessità di affrontare i problemi di salute in modo unitario e in una visione olistica dell’individuo, si stanno spostando dalle strutture ospedaliere e dai servizi specialistici al territorio , dove la presenza della medicina generale dovrebbe poter garantire una risposta efficiente , efficace e a costi più contenuti.

La medicina territoriale, però, deve affrontare ancora in maniera completa la trasformazione e il potenziamento necessari a svolgere questi compiti, e anche raggiungere nel territorio un livello di integrazione con le varie professionalità sufficiente per garantire la gestibilità dei processi di cura .

E’ noto che nella dimensione territoriale uno dei maggiori problemi che si presentano nella gestione dei pazienti è quello della aderenza alle terapie e ai consigli che il medico di famiglia fornisce, soprattutto per quanto riguarda gli stili di vita.

I dati di molti studi indicano che tra il 40 e il 50 % degli ipertesi e dei diabetici ma anche il 30% degli asmatici non seguono adeguatamente le terapie prescritte e non modificano le loro abitudini di vita. La non aderenza costituisce un enorme spreco di risorse per la ridotta efficacia delle terapie nella prevenzione delle complicazioni delle malattie.

Per affrontare questo problema, nell’indicare le funzioni utili per la gestione dei percorsi assistenziali territoriali, è importante riflettere sulla possibilità di completare e rinforzare i messaggi dei medici che spesso non sono in grado di dedicare ai pazienti i tempi giusti per i chiarimenti e le spiegazioni utili per ottenere una migliore aderenza alle indicazioni.

In molti sistemi sanitari si è ricorsi alla figura del Counselor come professionista in grado di integrarsi facilmente a livello territoriale con i medici di medicina generale.

Il progetto che viene proposto si propone di verificare :

1. le possibilità e le modalità di integrazione a livello degli ambulatori dei medici di famiglia relativamente ai percorsi seguiti dai pazienti per alcuni dei problemi più comuni e diffusi
2. i risultati in termini di compliance alle indicazioni sanitarie di un gruppo di pazienti selezionato sulla base delle valutazioni del mmg che verrà successivamente inviato ad un primo colloquio con il counselor durante la medesima seduta ambulatoriale e infine randomizzato per aderire o non aderire a ulteriori sedute con il counselor stesso

Le patologie prescelte per la sperimentazione sono il diabete e l’ipertensione.

I criteri di ammissione per il diabete sono il livello di Hb glicata superiore a 7 e per l’ipertensione valori di PA sistolica >140 e/o di diastolica > a 90. Inoltre all’anamnesi dei p. dovranno risultare nei precedenti tre mesi almeno un episodio singolo della durata maggiore di 10 gg di non aderenza totale o parziale alle prescrizioni sanitarie o più episodi ripetuti anche di durata minore.

Sono esclusi i p. che non hanno aderito a causa di ricoveri ospedalieri o malattie intercorse, viaggi o comunque impossibilità oggettive a seguire le terapie

"La Salute non è assenza di malattia o infermità, ma è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale". (OMS)

Questa è una delle descrizioni che l’OMS dà del concetto di Salute.

La medicina e le scienze sociali si avvalgono sempre più di un approccio multidisciplinare e multidimensionale che ha come finalità la presa in carico globale della persona.

"Il counseling è un uso della relazione basato su abilità e principi che sviluppano l’accettazione, l’autoconsapevolezza e la crescita della persona; può essere mirato alla definizione di problemi specifici, alla presa di decisioni, ad affrontare momenti di crisi, a confrontarsi con i propri sentimenti e i propri conflitti interiori, o a migliorare le relazioni con gli altri, rispettando i valori, le risorse personali e le capacità di autodeterminazione". (1992 il British Association for Counseling).

Negli ultimi anni assistiamo a una crescente diffusione del counseling in ambito sanitario.

Le motivazioni di questa affermazione sono molteplici e riguardano i pazienti, i professionisti della salute, nonchè l’intero sistema delle cure Il counseling si esprime a diversi livelli, tutti convergenti al miglioramento del sistema delle cure e del grado di soddisfazione del singolo utente.

In una visione unitaria della persona e della cura, i concetti di crescita, ciclo evolutivo e salute sono intimamente connessi. In ambito sanitario, trova applicazioni in tutte le situazioni in cui si rilevi importante il coinvolgimento del paziente nel processo di cura.

Le sue tecniche, applicate al contesto sanitario, rivelano la propria utilità in un clima accogliente e di accettazione incondizionata, aiutando la persona a consapevolizzare le dinamiche interne che sostengono comportamenti in tema di salute, e parallelamente a operare provvedimenti finalizzati alla correzione di quelli disfunzionali.

Lo scopo dell’intervento di counseling in ambito sanitario, è quello di:

• attivare processi motivazionali e funzionali al mantenimento/accrescimento del benessere;
• rendere possibili scelte in situazioni che riguardano il proprio stato di salute o quello dei propri familiari;
• affrontare in modo attivo problemi di salute o difficoltà riguardanti la modifica del comportamento a rischio per la salute, condividendo le informazioni, affrontare situazioni di salute complesse che possono offuscare le risorse necessarie per affrontare e reagire alle difficoltà.

L’obiettivo non è convincere, persuadere, consigliare o dare direttive, piuttosto facilitare una scelta responsabile e autonoma consapevole dei benefici e dei rischi.

L’intervento è centrato sulla persona, sulla specificità delle esperienze che racconta e dei problemi che pone, ma anche e soprattutto sulle risorse e sulle opportunità che emergono dalla sua narrazione.

Il counseling può essere una nuova risorsa nel sistema Socio-Sanitario e rappresenta un’opportunità importante per il curante, in una visione della Salute integrata e multidisciplinare.

Enfatizza la partecipazione attiva della persona e potenzia il ruolo del medico e l’efficacia dei suoi interventi, prevede un uso intenzionale, consapevole e strategico della relazione, si caratterizza per competenze specifiche, che si acquisiscono con un percorso formativo, abilità relazionali e consapevolezza.

All’offerta di servizi clinici e curativi sempre più personalizzati, è indispensabile far corrispondere interventi mirati alla promozione della salute e del benessere dell’individuo e delle comunità.

PRESENTAZIONE

E’ risaputo che gli stili di vita personali influenzano in modo determinante l’evoluzione naturale delle malattie e che l’aderenza alle terapie è fondamentale per i processi di guarigione o per il controllo ottimale e la prevenzione delle complicanze dei quadri morbosi cronici .

La base del progetto nasce dall’idea che, nel mondo della Medicina, si possa ancora migliorare la comunicazione e la relazione tra chi si prende cura e chi è portatore di un disagio fisico o psichico.

L’esigenza è pertanto di iniziare a riempire questa lacuna nel lavoro degli operatori sanitari in un’ottica in cui la medicina diventa fattore di potenziamento per la qualità di vita.

Il medico affiancato dalla figura di un counselor professionista, sarà agevolato nelle sue attività ambulatoriali dove si riscontra un grande numero di pazienti e di conseguenza i tempi disponibili per il colloquio sono più stretti.

Studi scientifici sempre più numerosi dimostrano che l’efficacia della cura è maggiore quando viene preceduta e sostenuta da una buona comunicazione con il paziente

Il tipo di relazione che si instaura tra un paziente ed un curante è definita come una "relazione d’aiuto".

Qualità del rapporto e comunicazione sono la caratteristica primaria per la determinazione del successo o dell’insuccesso dell’atto terapeutico, a prescindere dalla qualità delle terapie stesse .

Paradossalmente è possibile ottenere risultati mediocri con una buona terapia supportata da una cattiva comunicazione, come anche avere successo con una terapia scarsa in qualità, ma sostenuta da un’eccellente comunicazione.

E’ importante considerare il paziente nella sua totalità e non solo per la sua patologia, con una cultura che ponga al centro la persona e non solo un atto terapeutico: dal to cure al to care.

Il counselor che si affianca al Medico di medicina generale

• può far incontrare e armonizzare la ricerca delle cause (più tecnica) con quella del significato (più umanistica), riunificando l’identità complessiva del paziente (corpomente-emozione);
• rafforza l’alleanza terapeutica e l’adesione (compliance), alle prescrizioni e ai trattamenti riducendone nel contempo il numero, migliorandone l’appropriatezza.

Pertanto è indispensabile offrire un ascolto empatico e uno spazio partecipativo, dove la persona, nell’esprimere le sue esigenze, possa essere facilitata nell’attuazione di quei provvedimenti che divengono essi stessi parte integrante dei processi della cura.

Su questa base il paziente può sviluppare l’autodeterminazione finalizzata al cambiamento e al perseguimento di nuovi obiettivi in tema di benessere.

Il counseling può aiutare il paziente nel disagio emozionale e motivarlo alla partecipazione, per non cedere alla tentazione di una delega assoluta del proprio stato di salute alle figure sanitarie

OBIETTIVO

L’obiettivo generale di questo progetto è quello di affiancare al medico, nel lavoro ambulatoriale, un counselor, con il duplice scopo di far prendere consapevolezza al paziente di essere nel pieno di una relazione d’aiuto e di alleggerire il carico di lavoro del curante.

DESTINATARI

- I pazienti degli Ambulatori dei Medici di Base

Destinatari indiretti:

- Il Medico dell’Ambulatorio di Medicina Generale

- Il mondo della Medicina in Generale.

MODULISTICA

Verranno utilizzati i seguenti strumenti:

• Questionario preparatorio da sottoporre ai pazienti su rapporto con il medico e aspetti informativi
• Brochure da mettere nella Sala d’attesa dell’Ambulatorio per informazione
• Foglio Consenso Informato/ Privacy per il trattamento dei dati e inizio del percorso
• Scheda paziente del Medico con motivo della consultazione a cui seguirà integrazione con una valutazione del raggiungimento degli obiettivi iniziali da parte del Counselor
• Scheda raccolta dati del Counselor durante gli incontri e scheda di feed back per ritorno informazionii al medico
• Questionario di gradimento finale per il p.
• Indicatori
• Scheda elettronica del software medico se possibile collegamento in rete

PIANO D’ATTUAZIONE

Il progetto prevede una prima parte di sensibilizzazione e informazione verso i pazienti sul servizio che sarà offerto presso l’Ambulatorio.

In particolare attraverso l’utilizzo di depliant informativi e di questionari di indagine che serviranno poi per la valutazione del progetto e l’estensione ad altre aree e Ambulatori.

E’ previsto poi un corso di formazione comune fra medici e counselor sui contenuti sanitari dell’informazione medica e sulle tecniche e modalità del counseling.

Successivamente il Medico selezionerà pazienti affetti da diabete e ipertensione in controllo non ottimale con lo scopo di favorire una maggiore attenzione agli stili di vita e una migliore compliance con i farmaci e la loro assunzione.

I pazienti saranno selezionati in maniera casuale durante le sedute ambulatoriali di due settimane consecutive per essere inviati ad un gruppo di colloquio con il counselor oppure per un altro che riceverà solamente le indicazioni da parte del medico senza usufruire del counselor.

Saranno considerati necessari per la selezione valori di emoglobina glicata >7,2 e di PA >150/90

Questi valori costituiranno anche gli indicatori finali insieme al peso dei pazienti

Il medico di medicina generale compilerà una Scheda Paziente cartacea , o se possibile elettronica, con il motivo della consultazione, consegnandola al Counselor. Analogamente terrà una scheda per i p. che non saranno inviati al counseling.

Il counselor terrà una scheda di follow up e invierà al medico un feed back con una proposta di trattamento che potrà richiedere una o più sedute .

- Al termine degli incontri verrà fatta una relazione con valutazione del raggiungimento degli obiettivi del counseling

-Queste valutazioni verranno poi confrontate con i valori finali dell’emoglobina glicata , della PA e del peso

STRUMENTI E TECNICHE

- Chiarezza sullo scopo dell’intervento del Counseling al paziente

- Focalizzazione sul problema emergente della persona e sull’obbiettivo condiviso

- Abilità e tecniche comunicative: Ascolto Attivo - Empatia - Autoconsapevolezza

- Stimolare la consapevolezza delle qualità personali favorenti il processo comunicativo e dei tratti della personalità che lo possono ostacolare

STRATEGIE:

- strategie per fornire informazioni (informative counseling);

- strategie nel supporto di crisi (crisis counseling);

- strategie per la soluzione di problemi (problem - solving counseling);

- strategie per favorire il processo decisionale (decision - making counseling)

RISORSE

5 MMG della Medicoop Nord Ovest negli ambulatori di Sesto Fiorentino X counselor e le sue competenze professionali specifiche.

RISORSE MATERIALI

L’Ambulatorio del Medico di Medicina Generale e la modulistica (vedi sopra)

VALUTAZIONE

La valutazione del percorso Counselor/Cliente sarà fatta attraverso la Scheda di Valutazione compilata delCliente e la relazione effettuata dal Counselor al medico.

Nel dettaglio la valutazione finale del "progetto pilota" sarà estrapolata dai risultati dell’intera modulistica

Per la valutazione dei risultati finali verrà presa in considerazione per i p. diabetici il livello di Hb glicata dopo 4 e 8 mesi dalla fine del counseling e per gli ipertesi i livelli di PA. Per entrambe le categorie il peso

La valutazione delle modalità di integrazione sarà indagata attraverso un apposito questionario che verrà sottoposto ai medici e ai counselor.

SENSIBILIZZAZIONE

La sensibilizzazione può essere realizzata mediante:

- sito internet del Medico

- con le brochure informative dove sarà inserita una mail per richiesta informazioni

- con locandine negli Ambulatori

- attraverso il Medico che ne parla ai pazienti